Универсальный протокол полимодальной экспресс-психотерапии
А. Л. Катков, д.м.н., профессор, руководитель научных и образовательных программ Международного института социальной психотерапии и консультирования, Вице-президент, председатель комитетов по законодательным инициативам и науке Профессиональной Психотерапевтической Лиги Российской Федерации, г. Санкт-Петербург. Аннотация: в статье А. Л. Каткова «Универсальный протокол полимодальной экспресс-психотерапии» приводятся сведения о проблематике регулирования качества в сфере психотехнологической деятельности. Дается определение качества, сформулированное в рамках общей теории психотерапии (ОТП). Рассматриваются основные психотехнологические составляющие метода полимодальной экспресс-психотерапии. Обосновывается модель профессионального стандарта как основного инструмента обеспечения качества психотерапевтического процесса. Подробно описывается протокол проведения экспресс-психотерапевтических сессий, разработанный на основании концепции трехуровневой психотехнологической коммуникации. Обсуждаются механизмы повышения эффективности и качества проводимой психотерапии, связанные с внедрением данного протокола.
Ключевые слова: психотерапия, качество, стандарт, протокол.
Universal Protocol for Polymodal Express Psychotherapy
- L. Katkov, Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of Scientific and Educational Programs of the International Institute for Social Psychotherapy and Counseling, Vice President, Chairman of the Committees for Legislative Initiatives and Science of the Professional Psychotherapeutic League of the Russian Federation, St. Petersburg.
Resume: A. L. Katkov’s article «Universal Protocol for Polymodal Express Psychotherapy» provides information on the problems of quality regulation in the field of psychotechnological activity. The definition of quality formulated within the framework of the general theory of psychotherapy (GTP) is given. The main psychotechnological components of the method of polymodal express psychotherapy are considered. The model of the professional standard as the main tool for ensuring the quality of the psychotherapeutic process is substantiated. The protocol for conducting express psychotherapeutic sessions, developed on the basis of the concept of three-level psychotechnological communication, is described in detail. Mechanisms for improving the efficiency and quality of psychotherapy associated with the implementation of this protocol are discussed.
Key words: psychotherapy, quality, standard, protocol.
Введение
Концептуальные подходы к проблематике качества в психотерапии и психотехнической деятельности в целом, разработка адекватных инструментов повышения качества профессиональной психотерапевтической деятельности находится в сфере постоянного внимания специалистов-исследователей. В разработанном нами определении (А.Л. Катков, 2022) под качеством в сфере профессиональной психотерапии следует понимать степень соответствия основных характеристик используемых технологий – научных, образовательных, практических, организационных, нормотворческих, экспертных, – потребностям основных целевых групп, а также научно обоснованным требованиям в сфере разработки, реализации и оценки эффективности данных технологий. При этом, основными инструментами в области управления качеством любой профессиональной деятельности являются проработанные и утвержденные стандарты, а также технологические протоколы такой деятельности.
Под системой профессиональных стандартов в психотерапии мы понимаем научно обоснованную, нормативно-заданную профессиональную активность, направления на повышение качества психотерапевтической деятельности. Узкофункциональное понимание профессионального стандарта, соответственно, подразумевает наличие утвержденного нормативного документа, в котором устанавливаются общие принципы, характеристики, правила и содержание различных аспектов профессиональной деятельности, многократное использование которых закономерно приводит к планируемому результату.
Универсальная структура каждого профессионального стандарта содержит следующие элементы: область применения; определение целей и задач стандарта; определение субъектов и объектов (целевые группы), вовлекаемых в поле функциональной активности определенного профессионального стандарта; определение обязательных базисных элементов, образующих функциональный каркас стандарта; определение конкретного содержания каждого базисного элемента; определение результатов, которые планируется достичь с использованием данного стандарта; определение инструментов и критериев оценки данного результата.
Применительно к психотерапевтической науке и практике приведенное определение, помимо прочего, означает, что полученные в ходе грамотно спланированного и корректно реализованного исследовательского проекта показатели эффективности того или иного психотерапевтического метода будут регулярно воспроизводится в том случае, если: 1) метод используется в отношении адресной клиентской группы (т. е. группы с теми же ключевыми характеристиками, которые использовались при наборе экспериментальной группы); 2) соответствующая психотерапевтическая практика проводилась согласно разработанному технологическому протоколу; 3) квалификация специалиста-психотерапевта, реализующего данный метод, соответствовала оговоренному стандарту подготовки. При этом по каждому конкретному клиенту показатели эффективности могут и отклонятся от полученных в эксперименте средних значений – это вполне допустимо. Однако при приближении общего количества клиентов к объему экспериментальной группы среднестатистические показатели эффективности используемого психотерапевтического метода могут отклоняться от полученных экспериментальных значений лишь в пределах среднестатистической ошибки.
Из всего сказанного следует, что ключевым компонентов в сфере обеспечения качества профессиональной психотерапевтической деятельности, осуществляемой в рамках определенного психотерапевтического метода, является проработанный технологический протокол данного метода.
Под технологическим протоколом понимается четкое описание логической и временной последовательности психотехнических – макротехнологических, метатехнологических и структурно-технологических – действий специалиста-психотерапевта, предпринимаемых с целью развития планируемых терапевтических изменений у клиентов с определенным набором проблемных состояний и ситуаций в процессе психотерапевтической коммуникации. При этом надо понимать, что в случае психотерапии структура и содержание технологических протоколов заложенные здесь степени свободы существенно отличаются, к примеру, от «жестких» протоколов фармакотерапии или протоколов хирургического вмешательства. И вместе с тем грамотно составленный и апробированный в ходе необходимой исследовательской практики протокол реализации определенного психотерапевтического метода является наилучшим помощником специалисту-психотерапевту. Данный инструмент обеспечения качества психотерапевтического вмешательства помимо своей прямой функции позволяет избежать непродуктивных временных затрат, профилактирует развитие нежелательных негативных эффектов и добавляет уверенности профессиональным психотерапевтам.
И далее, мы сосредоточимся на описании содержательных характеристик универсального протокола метода полимодальной экспресс-психотерапии, разработанного и апробированного в ходе многолетних исследований.
Характеристики универсального протокола полимодальной экспресс-психотерапии
Под экспресс-психотерапией понимается практика использования достаточно специфических методик и средств профессиональной психотерапии, с целью достижения значительных, устойчивых и продолжающихся конструктивных изменений у клиентов в ограниченные временные периоды (1-3 терапевтические сессии).
В общей структуре метода полимодальной экспресс-психотерапии (ЭП) предусмотрены два варианта технологических протоколов — универсальный и специальный. В настоящей статье рассматриваются характеристики универсального технологического протокола ЭП (более детальное описание макро-, мета- и структурно-технологических характеристик метода полимодальной экспресс-психотерапии см. в статье настоящего выпуска Антологии).
Основной принцип, поставленный «в главу угла» универсального протокола ЭП — эффективное взаимодействие (синергия) дифференцированных уровней психотерапевтической коммуникации. Реализация настоящего установочного принципа обеспечивается следующими технологическими характеристиками.
На предварительном этапе психотерапевтической сессии решаются следующие функциональные задачи:
1) информирование контактных групп населения о возможностях профессиональной психотерапии, в частности — о функциональных возможностях, вариантах и особенностях реализации метода полимодальной экспресс-психотерапии;
2) формирование клиентской группы, ориентированной на получение психотерапевтической помощи в формате экспресс-психотерапии;
3) формирование адекватного пред-контакта потенциальных клиентов со специалистами-психотерапевтами, профилактирующего и смягчающего защитно-конфронтационную мета-позицию клиента на старте терапевтического процесса.
На данном макротехнологическом этапе предполагает использование следующих структурированных техник и мета-технологий профессиональной психотерапии:
-стандартные диагностические технологии
-аналитические технологии
-стандартные информационные технологии;
-специальные информационные (так же и организационные) технологии;
-проведение очного (в ходе предварительной консультации) либо дистанционного мотивационного информирования о целях, задачах и возможностях психотерапии по адресному запросу клиентов.
-использование контекстуальных мета-технологий профессиональной психотерапии.
На этапе установления терапевтического контакта решаются следующие функциональные задачи:
1) знакомство (при отсутствии предварительной консультации) и установление терапевтического контакта с клиентом;
2) информирование клиентов (при отсутствии предварительной консультации) об условиях проведения психотерапии, в частности — знакомство клиентов с содержанием психотерапевтического контракта;
3) получение информированного согласия клиента на продолжение психотерапевтической работы;
4) перевод клиента из обычной на старте психотерапевтической коммуникации защитно-конфронтационной мета-позиции (адаптивной стратегии) к синергетической.
Выполнение поименованных функциональных задач настоящего макро-технологического этапа психотерапевтической сессии предполагает использование следующих структурированных техник и мета-технологий профессиональной психотерапии:
-стандартные техники знакомства и установления терапевтического контакта с клиентом, с протекцией процесса формирования терапевтических отношений;
-стандартная процедура получение информированного согласия клиента на предполагаемую психотерапевтическую работу, проводимую с учетом его мнения о собственном состоянии, принятием высказываемой им точки зрения на причины имеющихся у него проблемных ситуаций и состояний, а так же учетом его предпочтений в отношении вариантов проведения психотерапевтического вмешательства;
-реализация контекстуальных мета-технологий, обеспечивающих: трансляцию терапевтического отношения к клиенту (спокойно-деликатного интереса, дистанционной сердечности, со-чувствия, со-переживания, безоценочного принятия, эмпатии); отражающего, активного, рефлексивного слушания, языка принятия; оформления глубинного коммуникативного процесса схватывания-проникновения-понимания-моделирования состояния клиента; обсуждение и подтверждение правил полной конфиденциальности и безопасности терапевтической коммуникации, уважения к позиции клиента);
-полноценная реализация конструктивисткой мета-технологии, стимулирующей адаптивную (креативную) активность клиента;
-выполнение за счет всего вышеперечисленного главной мета-технологической задачи данного этапа — актуализации синергетической (сотрудничающей) адаптивной стратегии внесознательных инстанций психики клиента с развитием феномена гиперпластики;
-проведение мета-технологической диагностики в отношении наличия — отсутствия гиперпластического статуса клиента.
На диагностическом этапе психотерапевтической сессии выполняются следующие функциональные задачи:
1) осуществляется сбор недостающих сведений о состоянии клиента;
2) осуществляется, по возможности, полная диагностика состояния клиента;
3) определяются показания / противопоказаний к проведению психотерапии, а так же — конкретного психотерапевтического метода, практикуемого специалистом-психотерапевтом;
4) определяются психотерапевтические мишени разного уровня;
5) осуществляется протекция планируемых психотерапевтических эффектов.
На данном макро-технологическом этапе предполагается использование следующих структурированных техник и мета-технологий профессиональной психотерапии:
-технология проведение первичного интервью с клиентом, сбор анамнеза, уточнение всех важных — для определения дальнейшей психотерапевтической стратегии — обстоятельств формирования особенностей психики клиента, используемых адаптивных стратегий и становления актуального запроса на психотерапевтическую помощь;
-технология проведение первичной диагностики — клинической, клинико-психопатологической, психологической, экспресс-психотерапевтической (использование специальных экспресс-тестов полимодальной психотерапии, имеющих дополнительную функцию встроенных экспресс-психотерапевтических технологий) диагностики состояния клиента в объеме полученных специалистом-психотерапевтом базисных и смежных диагностических компетенций;
-стандартная процедура определение показаний к дополнительной клинической, клинико-психопатологической, психологической диагностике, установлению дифференциального диагноза в отношении имеющихся у клиента расстройств;
-обсуждение с клиентом показаний и возможностей к проведению необходимой дополнительной диагностики (желательно в «дружественных» диагностических центрах и кабинетах, где действуют подготовленные специалисты) в ключе «обнадеживающей правды»;
-технология (мотивационное информирование) обсуждения с клиентом имеющейся у него на руках и предварительно исследованных специалистом-психотерапевтом медицинских заключений и иной диагностической информации в ключе «обнадеживающей правды»;
-блок диагностических мета-технологий, используемых для определения основного направления психотерапевтического процесса;
-стандартная процедура определение принадлежности клиента к какой-либо из дифференцированных терапевтических (клинико-статистических) групп, выделяемых в рамках полимодальной психотерапии;
-стандартная процедура определение общих показаний/противопоказаний к проведению психотерапии; в частности — показаний / противопоказаний к использованию психотерапевтических модулей, ориентированных по однородным терапевтическим группам;
-определение — на основании проведенной диагностики — психотерапевтических мишеней разного уровня (выделение фокуса актуальных для клиента психотерапевтических проблем-мишеней; выделение фокуса специфических психотерапевтических мишеней, основанных на оценке био-психо-социального статуса клиента; выделение фокуса универсальных мишеней, основанных на исследовании качественных характеристик психического здоровья клиента);
-технология продвижение клиента по «лестнице» инсайтов до приемлемого для него — на данном этапе терапевтической коммуникации — уровня;
-проведение мета-технологической диагностики принятия клиентом какого-либо из обсуждаемых вариантов развития у него проблемного состояния;
-полноценная реализация блока конструктивистких мета-технологий, специфических для диагностического этапа (подкрепление принятых правил безопасности, гиперпластического статуса клиента; скрытая коррекция неадаптивных эмоциональных реакций; фиксация явных и неявных «подсказок» клиента в отношении желательных и понятных для него вариантов оформления терапевтического вмешательства и проч.);
-выполнение главной метатехнологической задачи диагностического этапа: протекция планируемых терапевтических эффектов; подготовка и тестирование вероятных компонентов стыковочного терапевтического сценария.
На этапе определения психотерапевтической стратегии выполняются следующие функциональные задачи:
1) генерация психотерапевтической стратегии (лонгитюдной, кроссекционной, когерентной, при наличии такой необходимости — ассоциированной);
2) оформление и утверждение проекта психотерапии;
3) проведение дополнительной мета-диагностики;
4) формирование стыковочного сценария (I) терапевтических изменений в ходе проведения терапевтической сессии.
На данном кроссекционном макро-технологическом этапе предполагается использование следующих структурированных техник и мета-технологий профессиональной психотерапии:
-генерация и обсуждение с клиентом гипотетических (технических) вариантов реализации психотерапевтической стратеги;
-синтез оформляемой на данном этапе (с активным — по мере возможности — участием клиента) психотерапевтической стратегии;
-одновременная реализация блока конструктивистких мета-технологий этапа определения психотерапевтической стратегии, стимулирующих адаптивную (креативную) активность клиента и продвигающих его по «лестнице» инсайтов до 4-го и 5-го уровня;
-оформление вполне понятного для клиента проекта терапии — индивидуальной психотерапевтической стратегии (программы), разработанной с учетом результатов анализа всей совокупности полученной информации по случаю обращения за психотерапевтической помощью, а так же явных или неявных предпочтений и «подсказок» клиента; в том числе, обсуждение и утверждение структурно-технологической части проекта терапии на конкретную психотерапевтическую сессию;
-проведение мета-технологической диагностики «утверждения» стыковочного сценария планируемых терапевтических изменений в ходе реализации индивидуального проекта терапии как в отношении разработанной стратегии психотерапии, так и на конкретную терапевтическую сессию;
-проведение экспресс-диагностики мотивации клиента на продолжение психотерапевтического процесса в оговоренном формате, на достижения планируемых терапевтических изменений (данную процедуру рекомендуется оформлять как «встроенную» психотерапевтическую сессию мотивационной терапии);
-проведение процедуры заключения контракта на проведение психотерапии (данную процедуру рекомендуется оформлять как «встроенную» психотерапевтическую сессию, проводимую с использованием технологии SMART);
-выполнение главной мета-технологической задачи данного этапа: формирование продуманной, экологически выверенной и «утвержденной», в том числе и на уровне внесознательных инстанций психики клиента, программы (стыковочного сценария) терапевтических изменений; достижение полноценной актуализации ресурсного статуса клиента.
На этапе реализации избранного проекта терапии предполагается выполнения следующих функциональных задач:
1) реализация структурно-технологической составляющей избранного проекта терапии;
2) проведение — при наличии такой необходимости — оперативной коррекции проекта терапии;
3) реализация специфических для данного этапа диагностических и конструктивистких мета-технологий с протекцией желаемого результата терапевтической сессии;
4) достижение планируемого результата реализации технического блока.
На данном макро-технологическом этапе предполагается использование следующих структурированных техник и мета-технологий профессиональной психотерапии:
-проведение акцентированного перехода к реализации структурно-технологического этапа психотерапевтической сессии (с пониманием того, в каком наиболее оптимальном для клиента темпоритме следует осуществляться соответствующую структурно — технологическую активность)
-реализация структурно-технологической составляющей избранного проекта терапии с отслеживанием динамики состояния клиента (последовательное — в соответствии с избранным проектом терапии — использование основных психотехнических блоков избранного метода психотерапии);
-реализация — по мере необходимости — уточняющих диагностических пауз с отслеживанием и адекватной интерпретацией промежуточных результатов психотерапевтической сессии, разбором сложностей или затруднений, которые могут возникать в ходе реализации проекта терапии, улавливание дополнительных «подсказок» клиента, имеющих отношение к модификации или дополнению технологического проекта;
-проведение — при наличии такой необходимости — оперативной коррекции проекта терапии и возврат к реализации основной структурно-технологической задачи настоящего этапа;
-полноценная реализация диагностических (фиксация признаков развития / стагнации первичного ресурсного состояния, оценка креативной активности клиента) и констуктивистких (акцентированное позитивное подкрепление активности клиента, позитивное подкрепление достигнутых промежуточных результатов и других) мета-технологий, специфических для данного этапа;
-выполнение главной мета-технологической задачи настоящего этапа: эффективная протекция желаемого результата терапевтической сессии за счет акцентированного подкрепления феномена гиперпластики, адекватного мета-технологического сопровождения процесса реализации стыковочного сценария.
На этапе фиксации результатов психотерапевтической сессии выполняются следующие функциональные задачи:
1) фиксация результатов терапевтической сессии;
2) оценка терапевтической динамики;
3) позитивное подкрепление достигнутого результата;
4) проекция конструктивного результата в будущее.
На этапе фиксации результатов психотерапевтической сессии предполагается использование следующих структурированных техник и мета-технологий профессиональной психотерапии:
-фиксация результата и оценка терапевтической динамики конкретной психотерапевтической сессии по общему параметру актуальных мишеней (используется соответствующий компонент психотехнического анализа общей методологи оценки эффективности процесса психотерапии);
-обсуждением с клиентом и позитивное подкрепление достигнутых результатов именно в тех сферах психической активности, в которых «располагалась» проблемная область, а так же в других, сопряженных сферах адаптивной активности;
-оценка терапевтической динамики и результата психотерапевтической сессии, проекта психотерапии в целом по общему параметру специфических мишеней (используется соответствующий компонент психотехнического анализа общей методологи оценки эффективности процесса психотерапии);
-оценка терапевтической динамики и результата психотерапевтической сессии, проекта психотерапии в целом по общему параметру универсальных мишеней (используется соответствующий компонент психотехнического анализа общей методологи оценки эффективности процесса психотерапии);
-мета-технологическая диагностика объективных признаков наличия у клиента у клиента ресурсного состояния, а так же степени удовлетворенности результатом конкретной психотерапевтической сессии, проекта психотерапии в целом;
-позитивное подкрепление достигнутого в ходе психотерапевтической сессии, проекта психотерапии в целом результата с акцентом на рост самооценки клиента;
-стимуляция и мета-технологическое подкрепление процесса конструирования желаемого результата в проекции будущего (подготовка стыковочного сценария II);
-выполнение главной мета-технологической задачи настоящего этапа: позитивное — с использованием специфических мета-технологий — подкрепление процессов формирования первичного и устойчивого ресурсного статуса, а так же — самоорганизующей активности у клиента.
На этапе завершения психотерапевтической сессии выполняются следующие функциональные задачи:
1) укрепление проекции конструктивного результата в будущем;
2) обсуждение — по желанию клиента — возможностей по дальнейшему сотрудничеству;
3) проведение промежуточного, либо итогового тестирования в исследовательских или иных целях;
4) акцентированное информирование клиента о завершения психотерапевтической сессии, либо проекта психотерапии в целом.
На данном этапе предполагается использование следующих структурированных техник и мета-технологий профессиональной психотерапии:
-обсуждение с клиентом динамики статуса заявленной им на старте психотерапевтической коммуникации проблемы, сопоставление желаемого и фактически достигнутого результата, позитивное подкрепление достигнутого клиентом результата;
-акцентированное формирование стыковочного сценария (II) конструктивных изменений в проекции будущего;
-обсуждение — по желанию клиента — возможностей по дальнейшему сотрудничеству в плане ресурсной поддержки (формат дистанционной, либо клубной ресурсной психотерапевтической поддержки), или же перехода в формат саногенной, развивающей самопсихотерапии;
-оценка уровня мотивации клиента на продолжение психотерапевтического сотрудничества в желаемой для него форме;
-оговаривание — по желанию клиента — возможности перезаключения контракта на продолжение психотерапевтического сотрудничества в будущем;
-обсуждение — по желанию клиента — возможности деликатного включения в референтную (особо значимую для клиента) группу специалиста-психотерапевта с дополнительным, акцентированным подкрепление сценария конструктивных изменений в будущем;
-проведение промежуточного, либо итогового тестирования в исследовательских или иных целях (в случае, если условиями контракта подобная процедура предусматривалась) с использованием методологии психотехнического и комплексного анализа эффективности процесса психотерапии; подтверждение актуальности регулярных сообщений о состоянии клиента, согласно соответствующему пункту контракта;
-акцентированное информирование клиента о завершения психотерапевтической сессии, либо проекта психотерапии в целом;
-выполнение главной мета-технологической задачи настоящего этапа: эффективная протекция устойчивого ресурсного состояния клиента в проекции будущего за счет адекватного мета-технологического подкрепления достигнутого позитивного результата и использования возможностей темпоральной пластики психики клиента.
На пост-сессионном этапе предполагается выполнение следующих функциональных задач:
1) оформление документации;
2) проведение пост-сессионого анализа;
3) формирование обучающего опыта.
На данном макро-технологическом этапе должны быть реализованы следующих структурированных техник и мета-технологий профессиональной психотерапии:
-оформление стандартной документации, предусмотренной утвержденными Правилами психотерапевтической деятельности;
-проведение психотехнического анализа проведенной психотерапевтической сессии с оценкой важных — с позиции обеспечения эффективности — психотехнических аспектов по основным уровням психотерапевтической коммуникации;
-реализация собственно аналитического (исследовательского) компонента психотехнического и комплексного анализа с выведением итоговой оценки эффективности избранного проекта психотерапии;
-формированием обучающего опыта, предполагающее, в том числе, мета-технологическое «обогащение» психотерапевтического процесса;
-коррекция — при наличии такой необходимости — профессионального маршрута специалиста-психотерапевта в части непрерывного профессионального образования.
Необходимые комментарии:
Расширение временного формата до 2-3-х терапевтических сессий происходит за счет: 1) более углубленной проработки диагностического этапа; 2) продления этапа реализации избранного проекта терапии; 3) за счет желания клиента проработать еще одну проблемную ситуацию. В первых двух случаях вышеприведенный протокол практически не меняется. В третьем случае протокол реализуется в несколько усеченном варианте, начиная с диагностического этапа.
Заключение
С учетом приведенных характеристик, настоящий технологический протокол ЭП — наряду с теоретическим обоснованием данного метода — является существенным компонентом объяснительной модели по достижению главного и наиболее востребованного психотерапевтического эффекта: «максимум конструктивных и продолжающихся терапевтических изменений в минимальные временные периоды».